| Дата | Наименование проверяемого оборудования и водоисточников | Обнаруженные недостатки | Ф.И.О., должность и подпись лиц, участвующих в проверке | Принятые меры и сроки по устранению недостатков | Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного за устранение недостатков |