ПРИКАЗ ФФОМС от 30.12.2005 N 133 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ), ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И БЮДЖЕТНЫХ ЗАЯВОК НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ФОМС

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Лимит бюджетных обязательств на квартал (тыс. руб.) <*>	Численность отдельных категорий медицинских работников	Размер средств на оплату дополнительной медицинской помощи (руб.)	Объем средств на оплату дополнительной медицинской помощи (гр. 3 х гр. 4)	Налоговые начисления и страховые взносы <**>	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 5 + гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Врачи-терапевты участковые	X		10 000
Врачи-педиатры участковые	X		10 000
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10 000
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	X		5 000
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5 000
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5 000
Итого			X

Исполнительный директор ТФОМС	(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС	(подпись)

М.П.

<*> Доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20 числа месяца, предшествующего очередному кварталу.

<**> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

Приложение 3
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2005 г. N 133