ПРИКАЗ ФСО РФ от 15.06.2005 N 233 (ред. от 07.11.2008) "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ"

Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

                                    В адрес страховой организации\r\n                                  От _____________________________\r\n                                       (фамилия, имя, отчество)\r\n                                  проживающ__ по адресу: _________\r\n                                  ________________________________\r\n                                  удостоверение личности (паспорт)\r\n                                  серия ______ N _______, выданное\r\n                                  ________________________________\r\n                                        (кем и когда выдано)\r\n                                  телефоны: служебный ____________\r\n                                            домашний _____________\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n             застрахованного о выплате страховой суммы\r\n \r\n    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи\r\nс ________________________________________________________________\r\n              (указывается характер страхового случая)\r\n__________________________________________________________________\r\n    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________\r\n                                                       (получал,\r\n                                                       не получал)\r\n    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский\r\nсчет N ___________________________________________________________\r\n            (указываются номер лицевого счета, номер отделения\r\n__________________________________________________________________\r\n       (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)\r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n__________________________________________________________________\r\n(указываются документы, определенные Постановлением Правительства\r\n__________________________________________________________________\r\n          Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)\r\n \r\n"__" _________________ ____ г.            ________________________\r\n            (дата)                           (подпись заявителя)\r\n \r\n    Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.\r\n                         (должность, инициалы, фамилия)\r\n \r\n"__" _________________ ____ г.            ________________________\r\n            (дата)                                (подпись)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к пункту 15 (подпунктам "в" - "е")
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15 июня 2005 г. N 233