ИНН, КПП, наименование организации (Ф.И.О. физического лица, адрес) | Заключение | За счет какого налога (сбора) производится возврат (зачет) | В счет какого налога (сбора) производится возврат (зачет) | Подлежит возврату налогоплательщику, рублей | Исполнено финансовым органом | Отметка об исполнении |