ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 31.10.98 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"



Форма N 5. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ


Форма N 5\r\n (формат 210 х 297 (мм)\r\n \r\nЗапись акта о рождении\r\nN________ \r\nот "___"________ ____г.\r\n \r\n В отдел ЗАГСа__________________________\r\n _______________________________________\r\n от_____________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n проживающего(ей) по адресу_____________\r\n _______________________________________\r\n документ, удостоверяющий личность______\r\n серия________N_________________________\r\n выдан__________________________________\r\n "___"____________ _____г.\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ\r\n \r\n Заявляю о том, что я_________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\nмужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)\r\n"_____"___________ _____г.\r\n__________________________________________________________________\r\n место рождения\r\n Сообщаю следующие сведения о родителях.\r\n

 
       отец 
       мать 
1. 
Фамилия, имя, 
отчество
 
 
2. 
Дата 
рождения
"___"________ ___г. 
"___"_______ ___г. 
3. 
Место 
рождения
 
 
4. 
Гражданство 
 
 
5. 
Национальность 
(графа заполняется
по желанию
заявителя)
 
 
6. 
Место жительства 
 
 
7. 
Основание 
для внесения
сведений
об отце ребенка
свидетельство 
о заключении брака
запись акта
N __________
"___"___________ _____ г.
_______________________________
наименование органа ЗАГСа

свидетельство
об установлении отцовства
запись акта
N __________
"____"_________ ______ г.
_______________________________
наименование органа ЗАГСа
заявление матери
от "___"_______ __г.
(в случае, если мать не состоит
в браке и отцовство в отношении
ребенка не установлено)

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.\r\nРанее государственная регистрация рождения не производилась.\r\n Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.\r\n \r\n \r\n"___"___________ _____г. _________________________\r\n подпись заявителя\r\n \r\n В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим\r\nвнести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n \r\n___________________________ __________________________\r\n подпись отца подпись матери\r\n \r\n"___"__________ ____г.\r\n \r\n


\r\n Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.\r\n \r\n