ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 31.10.98 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

Форма N 16. ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

                                                        Форма N 16\r\n                                            (формат 210 x 297 (мм)\r\n \r\nЗапись акта о смерти\r\nN ___________\r\nот "___" __________ ___ г.\r\n \r\n                        В отдел ЗАГСа ____________________________\r\n                        __________________________________________\r\n                        от _______________________________________\r\n                                            фамилия, имя, отчество\r\n                        __________________________________________\r\n                        __________________________________________\r\n                                        проживающего(ей) по адресу\r\n                        __________________________________________\r\n                        документ, удостоверяющий личность ________\r\n                        серия _________________ N ________________\r\n                        выдан ____________________________________\r\n                                     "___"_______________ _____ г.\r\n \r\n                          ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ\r\n \r\n     Заявляю о смерти __________________________________________ ,\r\n                               фамилия, имя, отчество\r\nумершего "____" __________ ____ г.\r\n \r\n     Сообщаю об умершем следующие сведения.\r\n 

1. 

Фамилия, имя, 
отчество 

2. 

Дата рождения 

"____" ______________ _____ г. 

3. 

Место рождения 

4. 

Гражданство 

5. 

Национальность 
(графа заполняется, 
если сведения о 
национальности 
указаны в документе, 
удостоверяющем 
личность умершего) 

6. 

Документ, 
удостоверяющий 
личность 

_______________________________________ 
наименование документа 
серия ___________ N ___________________ 
 ______________________________________ 
наименование органа, выдавшего документ 
"___" ________________ ____ г. 

 \r\n     Прошу произвести государственную регистрацию смерти.\r\n"_____" _____________ ______ г.   ___________________________\r\n                                           подпись\r\n \r\n