ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 31.10.98 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

Форма N 17. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

                                                        Форма N 17\r\n                                            (формат 210 x 297 (мм)\r\n \r\nЗаявление принято\r\n"___" ____________ ______ г.\r\nрегистрационный N __________\r\n____________________________\r\nподпись должностного лица,\r\nпринявшего заявление\r\n \r\n                        В отдел ЗАГСа ____________________________\r\n                        __________________________________________\r\n                        от _______________________________________\r\n                                            фамилия, имя, отчество\r\n                        __________________________________________\r\n                                    телефон (домашний, служебный)*\r\n \r\n            ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ\r\n                В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ\r\n \r\n    Прошу внести в запись акта о(об) _____________________________\r\nнаименование акта гражданского состояния\r\nN ________ от "___" _______________ ______ г., составленную\r\nна _______________________________________________________________\r\n                      фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n                     наименование органа ЗАГСа\r\nследующее исправление/изменение:\r\n__________________________________________________________________\r\n      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению\r\n__________________________________________________________________\r\nна _______________________________________________________________\r\n           указать сведения после исправления/изменения\r\n__________________________________________________________________\r\n     запись акта о(об) ___________________________________________\r\n                          наименование акта гражданского состояния\r\nN ___________ от "__" ______________ ____________ г., составленную\r\nна _______________________________________________________________\r\n                      фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n                     наименование органа ЗАГСа\r\nследующее исправление/изменение:\r\n__________________________________________________________________\r\n      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению\r\nна _______________________________________________________________\r\n           указать сведения после исправления/изменения\r\n \r\n     Причина исправления/изменения _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n     Сообщаю о себе следующие сведения.\r\n 

1. 

Фамилия, имя, 
отчество 

2. 

Дата рождения 

"_____" ______________ ______ г. 

3. 

Место рождения 

4. 

Гражданство* 

5. 

Национальность* 
(графа заполняется 
по желанию заявителя) 

6. 

Семейное положение* 
(состоит или 
не состоит 
в браке, вдов(а), 
разведен(а) 

_______________________________ 
запись акта о _________________ 
N _________ 
от "___" ______________ _____ г.
 ______________________________ 
   наименование органа ЗАГСа 

7. 

Сведения о детях, 
не достигших 
совершеннолетия* 
(фамилия, имя, отчество, 
дата рождения) 

1. ____________________________ 
    фамилия, имя, отчество 
"___" _______________ ____ г.
      дата рождения 
запись акта 
о рождении 
N _________ 
от "____" __________ _____ г.
 ______________________________ 
   наименование органа ЗАГСа 
2. ____________________________ 
    фамилия, имя, отчество 
3. ____________________________ 
    фамилия, имя, отчество 

8. 

Отношение 
к военной службе* 

9. 

Место жительства 

10. 

Документ, 
удостоверяющий 
личность 

________________________________
 наименование документа 
серия ________ N _______________
 _______________________________
     наименование органа, 
     выдавшего документ 
"___" ________________ ____ г. 

     К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n     1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nподлежащее(ие)   обмену    в   связи  с  внесением исправления или\r\nизменения в запись акта гражданского состояния;\r\n     2) документы,  подтверждающие  наличие основания для внесения\r\nисправления или изменения в запись акта гражданского состояния:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"_____" _____________ ______ г.   __________________________\r\n                                          подпись\r\n \r\n    * Заполняется  в случае составления органом ЗАГСа заключения о\r\nвнесении  исправления/изменения   в   запись   акта   гражданского\r\nсостояния.\r\n \r\n
\r\n    Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.\r\n \r\n