ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 10.01.2006 N 5 "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ"

Приложение N 2. РЕЕСТР ТАЛОНОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ

N п / п	Ф.И.О. женщины	Документ, удостоверяющий личность	Серия, номер и дата выдачи родового сертификата	Стоимость талона родового сертификата (талон N 1, талон N 2)	СНИЛС	Номер страхового полиса ОМС	Адрес места жительства	Номер Обменной карты	Полное число недель беременности на момент постановки женщины на учет <2>	Полное число недель беременности на момент выдачи родового сертификата <3>	Период наблюдения <4>	Серия, номер и дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам <5>	Дата родов <6>	Исход родов (Код по МКБ-10) <7>	Пол, вес, рост ребенка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

<1> Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.

<2> Графа заполняется только женскими консультациями.

<3> Графа заполняется только женскими консультациями.

<4> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.

<5> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<6> Графа заполняется только родильными домами.

<7> Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.

<8> Графа заполняется только родильными домами.