| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |
| 1. Фамилия | 2. Имя | |
| 3. Отчество | 4. Пол | |
| 5. Дата рождения "___" ___________________ _____ года | |
| 6. Место рождения | |
| 7. Количество родившихся детей (один, двойня или более детей) | 8. Живорожденный или мертворожденный | |
| 9. Документ, подтверждающий факт рождения ребенка | а) документ установленной формы о рождении | |
| | N _____ от "__" ___________ ____ года | |
| | | | |
| | (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) | |
| | б) заявление | | |
| | | (Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов) | |
| | от "__" _________________ ____ года | |
| | | | |
| | (подпись) | |
| 10. Основание восстановления записи акта о рождении | решение суда | | |
| | | | |
| | | (наименование суда) | |
| | | от "__" ___________ ____ года | |
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | |
| 11. Фамилия | | |
| 12. Имя | | |
| 13. Отчество | | |
| 14. Дата рождения "__" ______ ____ года | "__" ________ ____ года | |
| 15. Место рождения | | |
| 16. Гражданство | | |
| 17. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | | |
| 18. Место жительства | | |
| 19. Сведения об отце указаны на основании: | а) свидетельства о заключении брака | |
| | запись акта N __ от "__" ____ ____ года | |
| | | | |
| | (наименование органа загса) | |
| | б) свидетельства об установлении отцовства | |
| | запись акта N __ от "__" ____ ____ года | |
| | | |
| | (наименование органа загса) | |
| | в) заявления матери от "__" ____ ____ года | |
| | запись акта N __ от "__" ____ ____ года | |
| | | |
| | (подпись) | |
| 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, заявивших о рождении ребенка | | | |
| | (подпись) | |
| | | |
| 21. Выдано свидетельство | серия ______________ N _____________ | |
| 22. Иные сведения и служебные отметки | |