| СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК | |
| ОН | ОНА | |
1. | Фамилия | | |
| до расторжения брака | | |
2. | Фамилия | | |
| после расторжения брака | | |
3. | Имя | | |
4. | Отчество | | |
5. | Дата рождения "__" ________ ____ года | "__" ________ ____ года | |
6. | Место рождения | | |
7. | Гражданство | | |
8. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | | |
9. | Дата прекращения брака "__" _______________ ____ года | |
10. | Основание для государственной регистрации расторжения брака: | |
а) | совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших совершеннолетия | | |
| от "__" _____________ ____ года N __________ | |
б) | решение суда о расторжении брака | |
| | (наименование суда) |
| от "__" _____________ ____ года | |
в) | заявление одного из супругов и решение суда | |
| | (наименование суда) |
| от "__" _____________ ____ года | | |
| о признании | | безвестно отсутствующим или недееспособным (нужное подчеркнуть) |
| | (Ф.И.О.) | |
| или приговор суда | | |
| | (наименование суда) |
| от "__" _____________ ____ года | |
| об осуждении | | к лишению свободы на ______ лет |
| | (Ф.И.О.) | | |
11. | Дата составления и | запись акта N ____________ | |
| номер записи акта | от "__" _________________ года | |
| о заключении брака | |
| | (наименование органа загса) |
12. | Место жительства | | | |
13. | Документы, удостоверяющие личности | |
| серия _____ N ________ | | серия _____ N ________ |
| | | |
| (наименование органа, выдавшего документ) | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| "__" _______ ____ года | | "__" _______ ____ года |
14. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя | | | |
| | | (подпись) | |
15. | Выдано свидетельство серия ____________ N ______________ | |
16. | Иные сведения и служебные отметки | | | |