| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | | | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | |
1. | Фамилия | | | | | |
2. | Имя | | | | | |
3. | Отчество | | | | | |
4. | Дата рождения "__" ___________ ____ года | | | | |
5. | Место рождения | | | | | |
6. | Дата составления и номер записи акта о рождении | запись акта N _______ | | | | |
| от "__" ___ ____ года | | | | |
| | | | | |
| | (наименование органа загса) | | | | |
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | | | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | |
7. | Фамилия | | | | | |
8. | Имя | | | | | |
9. | Отчество | | | | | |
10. | Гражданство | | | | | |
11. | Национальность (графа заполняется при наличии сведений о национальности в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) | | | |
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |
12. | Фамилия | | | | | |
13. | Имя | | | | | |
14. | Отчество | | | | | |
15. | Гражданство | | | | | |
16. | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)) | | | | |
17. | Место жительства | | | | | |
18. | Дата составления и номер записи акта о заключении брака | запись акта N _________________ | |
| от "__" _____________ ____ года | |
| | | | |
| | (наименование органа загса) | |
19. | Основание для государственной регистрации усыновления: | решение суда об установлении усыновления ребенка | |
| | | | | | |
| | (наименование суда) |
| | от "__" _________ ____ года |
20. | Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка | |
21. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя | | | | | |
| | (подпись) | |
22. | Выдано свидетельство | серия _______________ N __________ | |
23. | Иные сведения и служебные отметки | | | | | |