| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |
| | 1. Фамилия | | 2. Имя | |
| | 3. Отчество | | 4. Пол | |
| | 5. Дата рождения "__" ______________ ____ года | |
| | 6. Место рождения | |
| | 7. Дата составления
и номер записи
акта о рождении | запись акта N ___ от "__" _______ ____ года | |
| | | |
| | (наименование органа загса) | |
| | 8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства | |
| | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | |
| | 9. Фамилия | | | |
| | 10. Имя | | | |
| | 11. Отчество | | | |
| | 12. Дата рождения | | | |
| | "__" __________ ____ года | | "__" __________ ____ года | |
| | 13. Место рождения | | | |
| | 14. Гражданство | | | |
| | 15. Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя) | | | |
| | 16. Место жительства | | | |
| | 17. Основание для государственной регистрации установления отцовства: | |
| | а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от "__" __________ ____ года | |
| | | | | |
| | (подпись матери) | | (подпись отца) |
| | б) заявление отца ребенка от "__" ___________________ ____ года |
| | в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) |
| | | | | |
| | (наименование суда) |
| | от "__" ____________________ ____ года | | | |
| | 18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя | | | |
| | | | (подпись) | |
| | 19. Выдано свидетельство | серия _____________ N ___________ | |
| | 20. Иные сведения и служебные отметки | |