| | Штрихкод | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 51046026 | | | | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 4 | 6 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Сведения о физическом лице | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Фамилия, Имя, Отчество физического лица | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Место рождения | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Гражданство | | Код страны | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Вид документа, удостоверяющего личность | | Код | | | | | | | | | |
| | Серия и номер документа, удостоверяющего личность | | | | |
| | Кем выдан | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Место жительства в Российской Федерации: | | | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | | | | |
| | Район | | | | |
| | Город | | | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | | | |
| | Улица (проспект, переулок и т.д.) | | | | |
| | Номер дома (владения) | | | | |
| | Номер корпуса (строения) | | | | |
| | Номер квартиры | | | | |
| | Место жительства в стране, резидентом которой является декларант | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |