| | Штрихкод | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 51046026 | | | | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 4 | 6 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о физическом лице | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Фамилия, Имя, Отчество физического лица | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Место рождения | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Гражданство | | Код страны | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид документа, удостоверяющего личность | | Код | | | | | | | | | |
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность | | | | |
| Кем выдан | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Место жительства в Российской Федерации: | | | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | | | | |
| Район | | | | |
| Город | | | | |
| Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | | | |
| Улица (проспект, переулок и т.д.) | | | | |
| Номер дома (владения) | | | | |
| Номер корпуса (строения) | | | | |
| Номер квартиры | | | | |
| Место жительства в стране, резидентом которой является декларант | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |