ПРИКАЗ ФФОМС от 01.02.2006 N 13 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ СУБСИДИЙ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"



ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ


(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N п/п Наименование показателей за месяц
1 Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц: всего, чел.
1.1. в том числе численность неработающих пенсионеров, проживающих в субъекте Российской Федерации и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, состоящих также на учете в системе обязательного пенсионного страхования, за финансируемый месяц: всего, чел.
2 Норматив финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи на одного неработающего пенсионера на месяц, руб. <*>
3 Сумма субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в размере норматива (стр. 1.1 x стр. 2), тыс. руб.
4 Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (тыс. руб.) <**>
5 Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр. 4 x 25%), тыс. руб.
6 Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12 от годовой суммы на 2006 год): всего, руб.
на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб.
7 Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года: всего, руб.
на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб.
8 Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на одного неработающего за 2005 год, руб.

Справочно:

Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС

Исполнительный директор ТФОМС
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

<*> Устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

<**> Заполняется на основании сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным:

- для получения субсидии в размере норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки;

- для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, после принятия решения о предоставлении субсидии территориальным фондом заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.

Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 1 февраля 2006 г. N 13