| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| приемки дополнительного антикоррозионного покрытия металлической трубы |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Комиссии предъявлены: | | | | |
| 1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | | |
| (наименование проектной организации) |
| с нанесенными на них всеми отклонениями, допущенными в процессе строительства и согласованными с проектной организацией. |
| 2. Журнал работ N __________ | | | |
| 3. Журнал авторского надзора N ___________ | | | |
| 4. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов. |
| 5. Акты N ___________________ приемки и проверки предшествующих работ. |
| Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила: |
| 1. | |
| |
| (приводится краткое описание выполненных работ, отклонений от рабочих чертежей |
| | | | | |
| с указанием номеров документов о согласовании этих отклонений с проектной |
| | | | | |
| организацией, дефектов, обнаруженных при освидетельствовании, и т.п.) |
| | | | | |
| 2. Работы по устройству | |
| |
| (наименование законченного конструктивного элемента |
| |
| дополнительного защитного покрытия) |
| | | | | |
| выполнялись при температурах наружного воздуха от _______°С до ______°С при следующих атмосферных |
| условиях под защитой | тепляков | | | |
| шатров | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
| Предъявленные к приемке работы по устройству дополнительного противокоррозионного покрытия трубы |
| приняты с оценкой качества | | | | . |
| На основании изложенного разрешается производство последующих работ по засыпке трубы. |
| Приложения: | | | | |
| 1. Акты приемки предшествующих работ по устройству защитного покрытия (огрунтовки) по настоящей форме |
| |
| (номер и наименование актов) |
| 2. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов. |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |