МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | |
(главное управление, трест) | | | |
Строительная организация | | | | |
Строительство | | | | |
| | | | |
(наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | |
АКТ |
Освидетельствования засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой) |
Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | |
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
представителя технического надзора заказчика | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Комиссии предъявлены: | | | | |
1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | |
(наименование проектной организации) |
с нанесенными на них отклонениями, согласованными |
| | | | |
"_____" _____________ 19 г. N __________ |
2. Журнал работ N __________ | | | |
3. Журнал авторского надзора N ___________ | | | |
4. Данные о грунтах засыпки | | | | |
5. Результаты нивелировки | | | | |
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы, установила: |
1. Отметка естественной поверхности грунта основания насыпи по оси трубы |
|
(номер и наименование актов) |
| | | | |
2. Засыпка трубы произведена до отметки | | | |
при проектной отметке | | | | |
3. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (см. приложение 1 к настоящему акту). |
4. Нивелировка произведена от репера N _______, отметка которого ________ (в отметках, принятых в проекте). |
5. Засыпка выполнена | | | | |
| (способ и порядок отсыпки) |
6. Уплотнение грунта засыпки производилось | |
| | | | |
(тип уплотняющей машины) |
слоями толщиной _________ см, достигнутый коэффициент уплотнения (в местах согласно п. 5.80 ВСН 176-78) |
| | | | |
объемная масса _________________ т/м3. | | | |
7. Род грунта, примененного для засыпки | | | |
8. Интенсивность отсыпки | | | | |
| (дата начала и окончания отсыпки) |
| | | | |
9. Водоотводные сооружения (кюветы, нагорные канавы) выполнены | |
| | | | (по проекту или с отступлениями). |
| | | | |
Решение комиссии |
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
Предъявленные к приемке работы по засыпке трубы принять с оценкой |
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по засыпке трубы. |
| | | | |
Приложения: | | | | |
1. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (с отметками лотка трубы). |
2. Схема засыпки, включая поперечный разрез призмы засыпки трубы. |
3. Результаты контрольных проверок плотности, полученных в процессе засыпки трубы. |
Представитель строительно - монтажной |
организации | |
| | | | (подпись) |
Представитель технического надзора |
заказчика | |
| | | | (подпись) |