| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| Освидетельствования засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой) |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Комиссии предъявлены: | | | | |
| 1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | | |
| (наименование проектной организации) |
| с нанесенными на них отклонениями, согласованными |
| | | | | |
| "_____" _____________ 19 г. N __________ |
| 2. Журнал работ N __________ | | | |
| 3. Журнал авторского надзора N ___________ | | | |
| 4. Данные о грунтах засыпки | | | | |
| 5. Результаты нивелировки | | | | |
| Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы, установила: |
| 1. Отметка естественной поверхности грунта основания насыпи по оси трубы |
| |
| (номер и наименование актов) |
| | | | | |
| 2. Засыпка трубы произведена до отметки | | | |
| при проектной отметке | | | | |
| 3. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (см. приложение 1 к настоящему акту). |
| 4. Нивелировка произведена от репера N _______, отметка которого ________ (в отметках, принятых в проекте). |
| 5. Засыпка выполнена | | | | |
| | (способ и порядок отсыпки) |
| 6. Уплотнение грунта засыпки производилось | |
| | | | | |
| (тип уплотняющей машины) |
| слоями толщиной _________ см, достигнутый коэффициент уплотнения (в местах согласно п. 5.80 ВСН 176-78) |
| | | | | |
| объемная масса _________________ т/м3. | | | |
| 7. Род грунта, примененного для засыпки | | | |
| 8. Интенсивность отсыпки | | | | |
| | (дата начала и окончания отсыпки) |
| | | | | |
| 9. Водоотводные сооружения (кюветы, нагорные канавы) выполнены | |
| | | | | (по проекту или с отступлениями). |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
| Предъявленные к приемке работы по засыпке трубы принять с оценкой |
| На основании изложенного разрешается производство последующих работ по засыпке трубы. |
| | | | | |
| Приложения: | | | | |
| 1. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (с отметками лотка трубы). |
| 2. Схема засыпки, включая поперечный разрез призмы засыпки трубы. |
| 3. Результаты контрольных проверок плотности, полученных в процессе засыпки трубы. |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |