| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| промежуточной приемки лотка в металлической гофрированной трубе |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела осмотр выполненных работ по устройству защитного лотка и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Комиссии предъявлены: | | | | |
| 1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | | |
| (наименование проектной организации) |
| с нанесенными на них всеми отклонениями, допущенными в процессе строительства и согласованными с проектной организацией. |
| 2. Журнал работ N ______________ |
| 3. Журнал авторского надзора N _______________ |
| 4. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов. |
| 5. Акты N _______ приемок предшествующих paбот. |
| Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполнение работы в натуре, установила: |
| |
| (производится краткое описание выполненных работ, отклонении, дефектов, |
| | | | | |
| обнаруженных при освидетельствовании, и т.п.) |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
| Предъявленные к приемке работы по устройству лотка принять с оценкой качества |
| |
| Приложения: | | | | |
| 1. Акты приемки предшествующих работ. |
| 2. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов. |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |