МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | |
(главное управление, трест) | | | |
Строительная организация | | | | |
Строительство | | | | |
| | | | |
(наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | |
АКТ |
освидетельствования законченной строительством металлической гофрированной трубы |
Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | |
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
представителя технического надзора заказчика | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
произвела освидетельствование законченной (смонтированной и засыпанной грунтом до проектной отметки) трубы, построенной по проекту ____________________________________ (чертежи N______ ), и в результате освидетельствования элементов и стыков между ними и проверки технической документации установила: |
| | | | |
1. Данные осмотра элементов и стыков между элементами |
| | | | |
Номера звеньев, считая от входного оголовка | Характеристика состояния элемента (величина измеренного диаметра по вертикали и по горизонтали и т.д.) | Примечание (марка элемента, дата изготовления и т.д.) |
| | |
| | | | |
2. Данные нивелировки лотка трубы (с приложением чертежа профилей лотка) |
| | | | |
Номера звеньев, считая от входного оголовка | Отметка лотка для каждого звена у края, ближайшего к входному оголовку | Примечание |
| | |
| | | | |
Примечание. На чертеже показываются профиль по проекту с учетом заданного строительного подъема, фактические профили до и после засыпки. |
3. Входное и выходное русла выполнены и укреплены по проекту (чертежи N _______ ) со следующими, отступлениями |
| | | | |
4. Откосы насыпи у входного и выходного оголовков укреплены _________ по проекту _____________ (чертежи N ____________ ) со следующими отступлениями _________________. |
5. У входного и выходного оголовков устроены лестницы. |
| | | | |
Решение комиссии |
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. Предъявленные к приемке работы по сооружению трубы принять с оценкой качества |
| . | |
Приложения. | | | | |
1. Чертежи с профилями лотка трубы. |
2. Акты на скрытые работы и ответственные конструкции. |
Представитель строительно - монтажной |
организации | |
| | | | (подпись) |
Представитель технического надзора |
заказчика | |
| | | | (подпись) |