| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| освидетельствования законченной строительством металлической гофрированной трубы |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела освидетельствование законченной (смонтированной и засыпанной грунтом до проектной отметки) трубы, построенной по проекту ____________________________________ (чертежи N______ ), и в результате освидетельствования элементов и стыков между ними и проверки технической документации установила: |
| | | | | |
| 1. Данные осмотра элементов и стыков между элементами |
| | | | | |
| Номера звеньев, считая от входного оголовка | Характеристика состояния элемента (величина измеренного диаметра по вертикали и по горизонтали и т.д.) | Примечание (марка элемента, дата изготовления и т.д.) |
| | | |
| | | | | |
| 2. Данные нивелировки лотка трубы (с приложением чертежа профилей лотка) |
| | | | | |
| Номера звеньев, считая от входного оголовка | Отметка лотка для каждого звена у края, ближайшего к входному оголовку | Примечание |
| | | |
| | | | | |
| Примечание. На чертеже показываются профиль по проекту с учетом заданного строительного подъема, фактические профили до и после засыпки. |
| 3. Входное и выходное русла выполнены и укреплены по проекту (чертежи N _______ ) со следующими, отступлениями |
| | | | | |
| 4. Откосы насыпи у входного и выходного оголовков укреплены _________ по проекту _____________ (чертежи N ____________ ) со следующими отступлениями _________________. |
| 5. У входного и выходного оголовков устроены лестницы. |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. Предъявленные к приемке работы по сооружению трубы принять с оценкой качества |
| | . | |
| Приложения. | | | | |
| 1. Чертежи с профилями лотка трубы. |
| 2. Акты на скрытые работы и ответственные конструкции. |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |