| 1. Заявление N | 2. Срок действия | до | |
| | |
| 3. Вид лицензии | | 4. Контракт |
| | | N | от | |
| 5. Заявитель | | 6. Покупатель/продавец |
| Код ИНН | | |
| 7. Страна назначения/ происхождения | | 8. Страна покупателя/продавца | | |
| | | | | |
| 9. Наименование товара | 10. Код ТН ВЭД | 11. Единица измерения | 12. Количество |
| 13. Статистическая стоимость |
| 14. Дополнительная информация |
| 15. Основание для выдачи лицензии |
| 16. Согласовано | 17. Заявитель | | |
| | | | |
| Федеральная служба по надзору в сфере природопользования | | | |
| | | | | |
| Ф.И.О. | Ф.И.О. | | |
| | | | |
| Должность | Должность | | |
| | | | |
| Подпись и печать | Дата | Подпись и печать | | Дата |