| 02 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Экспортер или грузоотправитель | | Справочные номера и даты | |
| 04 |
| | | | | | |
| | | | | | | | |
| 06 |
| | | | | | | | |
| 08 |
| Грузополучатель | | | Импортер | | | |
| 10 |
| | |
| | | | | | | | |
| 12 |
| | | | | | | | |
| 14 |
| Адрес для уведомления или доставки | Сведения относительно стран | |
| 16 |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 18 |
| Сведения относительно транспортировки | Условия поставки и платежа | |
| 20 |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 22 |
| | | | | | | | |
| 24 |
| | | | | | | | |
| 26 |
| Марки и номера | Количество и род грузовых мест. | | Масса брутто | Объем |
| 28 |
| | | Описание товара | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | |
| 30 | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | |
| 32 | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| 34 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | Количество нетто | Цена за единицу | Сумма |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 36 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 38 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 40 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| 42 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | Поле свободного использования | | | | | | |
| 44 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 46 |
| | | | | | | | |
| 48 |
| | | | | | | | |
| 50 |
| | | | | | | | |
| 52 |
| | | | | | | | |
| 54 |
| | | | | | | | |
| 56 |
| | | | | | | | |
| 58 |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| 60 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | Место и дата составления, | | | | | | | | | | |
| | | подписи | | | | | | |
| 62 | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | |
| 64 | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |
| 66 | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |