ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 188 "О ПОРЯДКЕ И ОБЪЕМЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

Форма N 131/у-ДД КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Дата рождения (число, месяц, год)

6. Адрес места жительства:		город - 1, село - 2

ул.	дом	корп.	кв.
телефон служебный

7. Место работы (учебы)

8. Профессия, должность (код по ОКВД)

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача по регистру	Дата осмотра	Выявлено заболеваний (заключительный диагноз - код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
					практически здоров (I гр.)	риск развития заболевания (II гр.)	нуждается в лечении
					практически здоров (I гр.)	риск развития заболевания (II гр.)	амбулаторном (III гр.)	стационарном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	санаторно - курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Терапевт <*>	01
Акушер - гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

12. Лабораторные и функциональные исследования <**>

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата	13. Дата взятия на диспансерный учет:

Холестерин крови	01			группа состояния здоровья:
Сахар крови	02			I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.
Клинический анализ крови	03			диагноз по МКБ-10
					6.
Клинический анализ мочи	04			14. Диагноз (МКБ-10 через 6 мес.
Маммография	05
				15. Снят с диспансерного наблюдения по причине:
Флюорография	06
				выздоровление - 1;
Электрокардиография	07			выбыл - 2;
				умер - 3,
				в т.ч. в течение 6 мес. диспансеризации - 4
				16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)
Дополнительные исследования	08

Дата завершения доп.			Подпись врача-терапевта
диспансеризации			участкового
Подпись отв. врача			(по итогам отчетного года)
			(по итогам отчетного года)

<*> Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.

<**> Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.03.2006 N 188