ПРИКАЗ ФФОМС от 30.12.2005 N 133 (ред. от 21.03.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ), ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И БЮДЖЕТНЫХ ЗАЯВОК НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"



БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2006 N 37)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Наименование показателей Возвращено на дату подачи заявки субвенций, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.) Количество заключенных договоров Размер денежной выплаты (тыс. руб.) Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях <1> Объем средств на осуществление денежных выплат (гр. 3 x гр. 4 x гр. 5) Налоговые начисления и страховые взносы <2> Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1 2 3 4 5 6 7 8
Врачи-терапевты участковые X 10,0
Врачи-педиатры участковые X 10,0
Врачи общей практики (семейные врачи) X 10,0
Всего врачей X 10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых X 5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых X 5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) X 5,0
Всего медицинских сестер X 5,0
Итого X X
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

<1> - графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;

<2> - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).