ПРИКАЗ ФФОМС от 28.12.2005 N 129 (ред. от 31.05.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"
Форма РР-1 РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
| Форма РР-1 | | коды |
| | | по ОКУД | |
| | | Дата | |
| Учреждение-отправитель | | по ОКПО | |
| | Наименование учреждения | по ОГРН | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма / форма собственности | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Учреждение-получатель | | по ОКПО | |
| | Наименование учреждения | по ОГРН | |
| Периодичность: ежемесячная | | по ОКУД | |
| Единица измерения (руб.) | | по ОКЕИ | |
| N п/п | Рецепт серия, номер | Дата | Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт | СНИЛС гражданина | Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО | Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО) | Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт | Торговое наименование ЛС | Кол-во отпущенных ЛС, упаковок/ штук | Предельная цена возмещения за отпущенные ЛС (за упаковку/ штуку) | Сумма за отпущенные ЛС | Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС по ОГРН (ОКПО) |
| Выписки рецепта | Обращения в аптечное учреждение | Отпуска ЛС |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итоговая сумма по странице | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого по реестру | | | | | | | | | | | | | |
| Руководитель учреждения | | | |
| | | | (Ф.И.О.) |
| М.П. | | | |
| | | | |
| Главный бухгалтер | | | |
| | | | (Ф.И.О.) |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 N 129