1. | Адрес (место нахождение) юридического лица |
1.1. | Постоянно действующего руководящего органа | Постоянно действующего исполнительного или иного органа | Лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (нужное отметить знаком "V") |
1.2. | | | | | |
| | (наименование органа) | | | |
1.3. | Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, чей адрес является адресом (местом нахождения) юридического лица |
1.3.1. | Фамилия | 1.3.2. Имя | 1.3.3. Отчество |
1.3.4. | Дата рождения |
1.3.5. | ИНН лица (при его наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1.3.6. | Вид документа, удостоверяющего личность
|
1.3.7. | Серия | 1.3.8. Номер | 1.3.9. Дата выдачи |
1.3.10. | Кем выдан |
1.3.11. | Код подразделения | | | | - | | | | | | | | | | | | | | |
1.4. | Адрес в Российской Федерации |
1.4.1. | Почтовый индекс | | | | | | | | | | | | | | | |
1.4.2. | Субъект Российской Федерации | |
1.4.3. | Район | |
1.4.4. | Город | |
1.4.5. | Населенный пункт | |
1.4.6. | Улица (проспект, переулок и т.д.) | |
1.4.7. | Номер дома | 1.4.8. Корпус | | | | 1.4.9. Квартира | | | | | |
(владение) | | | | | (строение) | | | | (офис) | | | | | | |
1.5. | Контактный телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1.5.1. | Код города | | | | | | | 1.5.2. Телефон | 1.5.3. Факс |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | Заявитель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |