ПРИКАЗ ФФОМС от 29.03.2006 N 42 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕЕСТРА СЧЕТОВ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"
Форма РД-1 РЕЕСТР СЧЕТОВ ПА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
| | | | КОДЫ |
| | Форма РД-1 | по ОКУД | |
| Учреждение-отправитель | | | по ОКПО | |
| | Наименование учреждения | по ОГРН | |
| Вид деятельности | | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма / форма собственности | | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Учреждение-получатель | | | по ОКПО | |
| | Наименование учреждения | по ОГРН | |
| Периодичность: | ежемесячно, 10 числа | | по ОКУД | |
| Единица измерения | (руб.) | | по ОКЕИ | |
| Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения | | | |
| | (дата заключения договора и N) | | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол м/ж | Дата рождения, число, месяц, год | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Код предприятия по ОКВЭД | СНИЛС |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | |
| Диагноз по МКБ-10 (основной) | Дата проведения дополнительной диспансеризации |
| терапевт | хирург | офтальмолог | эндокринолог | невролог | уролог | акушер - гинеколог |
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| по специалистам и исследований | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации (500 рублей) |
| акушер - гинеколог | флюорография | маммография или УЗИ | электрокардиография | клиническая лабораторная диагностика |
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Руководитель учреждения | | | |
| | | | | (Ф.И.О.) |
| М.П. | | | | |
| | | | | |
| | Главный бухгалтер | | | |
| | | | | (Ф.И.О.) |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 29.03.2006 N 42