| Фамилия/Surname (Family name) | | | | | |
| Имя/Given name(s) | | | | | |
| Отчество/Patronymic | | | | | |
| Дата рождения/Date of birth | | Пол/Sex | | |
| День/Day Месяц/Month Год/Year | | муж./Male | жен./Female | | |
| Документ, удостоверяющий личность/ | | Гражданство/Nationality | | |
| Passport or other ID | | | | | |
| Цель визита (нужное подчеркнуть)/ | | Сведения о приглашающей стороне (наименование физического или юридического лица, адрес)/ Name and address of host or company in Russia | | |
| Purpose of travel (to be underlined) | | | |
| Служебный визит/ Туризм/Tourism Official | | | | | |
| Коммерческий визит/ | | | | | |
| Business | | Идентификационный номер визы/Visa identification number | | |
| Учеба/Education | Работа/ Employment | | | |
| Частный визит/ Private | Транзит/ Transit | | | | | |
| | | | Номер приглашения на въезд/Invitation number | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| Срок пребывания/Duration of stay: | | Подпись/Signature | | |
| с/from | до/to | | | | | |
| Служебные отметки/For official use only | |
| Въезд в Российскую Федерацию/ | | Выезд из Российской Федерации/ | | |
| Date of arrival in the Russian Federation | | Date of departure from the Russian Federation | |
| Регистрация и изменение срока временного пребывания в Российской Федерации/ Registration marks and changes in duration of temporary stay in the Russian Federation | |