| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| | | | | | | | | | | | |
| 2. Дата и место рождения | |
| | | | | | | | | | | | |
| 3. Адрес места жительства и телефон | |
| | | | | | | | | | | | |
| (регистрация по месту проживания, место фактического проживания) | |
| 4. Занятость | |
| | | | | | | | | | | | |
| 5. Дата и основание постановки на учет | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 6. Паспорт | | | | | | | | | | | |
| | (серия, N паспорта, каким органом внутренних дел и когда выдан) | |
| 7. Кличка | |
| 8. Наблюдается у психиатра, нарколога | |
| 9. Сведения о семье: | |
| | | | | | | | | | | | |
| (Ф.И.О., место работы, телефон) | |
| | | | | | | | | | | | |
| 10. Характеристика семьи | | | | | | | | | | |
| | | (материальное положение, | |
| | | | | | | | | | | | |
| взаимоотношения между членами семьи, степень отрицательного | |
| | | | | | | | | | | | |
| воздействия на детей) | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 11. Досуг | |
| |
| 12. Словесный портрет | | | | | | | | | | |
| Рост | | | | Телосложение | |
| Глаза | | | | Волосы | |
| Особые приметы | |
| |
| | ". |