1. Фамилия, имя, отчество | |
| | | | | | | | | | | |
2. Дата и место рождения | |
| | | | | | | | | | | |
3. Адрес места жительства и телефон | |
| | | | | | | | | | | |
(регистрация по месту проживания, место фактического проживания) | |
4. Занятость | |
| | | | | | | | | | | |
5. Дата и основание постановки на учет | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
6. Паспорт | | | | | | | | | | | |
| (серия, N паспорта, каким органом внутренних дел и когда выдан) | |
7. Кличка | |
8. Наблюдается у психиатра, нарколога | |
9. Сведения о семье: | |
| | | | | | | | | | | |
(Ф.И.О., место работы, телефон) | |
| | | | | | | | | | | |
10. Характеристика семьи | | | | | | | | | | |
| | (материальное положение, | |
| | | | | | | | | | | |
взаимоотношения между членами семьи, степень отрицательного | |
| | | | | | | | | | | |
воздействия на детей) | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
11. Досуг | |
|
12. Словесный портрет | | | | | | | | | | |
Рост | | | | Телосложение | |
Глаза | | | | Волосы | |
Особые приметы | |
|
| ". |