ПРИКАЗ ФФОМС N 53, ФСС РФ N 102 от 05.05.2006 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФОНДУ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


ТФОМС
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес
(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС РФ
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес организации, оказавшей медицинские услуги ИНН КПП Номер и дата договора Численность граждан Норматив затрат (руб.) Счет на оплату дополнительной диспансеризации
Номер Дата Сумма (руб.) (гр. 5 x гр. 6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ИТОГО: X X X X X X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.

Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления реестра "__" ___ 200_ г. Дата получения реестра "__" ____ 200_ г.
Исполнитель телефон
(ФИО)

Приложение N 6
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 5 мая 2006 г. N 53/102