ПРИКАЗ ФФОМС N 53, ФСС РФ N 102 от 05.05.2006 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФОНДУ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Коды
по ОКПО
ИНН/КПП
(полное наименование медицинской организации)ОГРН
По ОКВЭД
По ОКДП
(адрес медицинской организации)По ОКОПФ/ОКФС

(полное наименование учреждения, в адрес которого представляется отчет)
за ____________________ 200_ года
(месяц)

Наименование показателя Код строк Всего в том числе
дополнительная диспансеризация первичная медико - санитарная помощь
1 2 3 4 5
Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.) 1
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп.) 2
в том числе:
за отчетный месяц 2.1
Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, - всего с начала года (руб., коп.) 3
в том числе:
за отчетный месяц 3.1
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.) 4
Количество работающих граждан, которым оказаны медицинские услуги, - всего с начала года (чел.) 5 X
в том числе:
за отчетный месяц 5.1 X
Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)