ФЕДЕРАЛЬНЫЙ КОНСТИТУЦИОННЫЙ ЗАКОН от 28.06.2004 N 5-ФКЗ "О РЕФЕРЕНДУМЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации |
| |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам): |
|
|
N п/п | Фамилия, имя и отчество | Дата (число, месяц, год) рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | | | | | | |
2 | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Подписной лист удостоверяю: |
| | |
| | |
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи) |
| | |
| | (подпись и дата) |
| | |
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума |
| | |
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума) |
| | |
| | (подпись и дата) |
Приложение 2
к Федеральному конституционному закону
"О референдуме Российской Федерации"