ПРИКАЗ ФФОМС от 26.04.2006 N 52 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СРЕДСТВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ"



ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


КОДЫ
Форма по ОКУД
за __________ 200_ г. Дата
(месяц)
Учреждение (Территориальный фонд) по ОКПО
Вид деятельности по ОКВЭД
Организационно-правовая форма собственности по ОКОПФ/ОКФС
Периодичность: ежемесячно, 15 числа по ОКУД
Единица измерения: руб. по ОКЕИ
Наименование показателей Остаток неиспользованных субсидий на начало отчетного периода Сумма поступивших субсидий от ФОМС на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС Сумма средств, перечисленных ТФОМС учреждениям здравоохранения на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС Сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС Возврат субсидий в ФОМС Остаток неиспользованных субсидий на конец отчетного периода (2 + 3 - 5 - 9)
за отчетный период с начала года за отчетный период с начала года за отчетный период с начала года за отчетный период с начала года
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Дополнительная оплата амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Руководитель
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 200_ г.
(дата составления)
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 26 апреля 2006 г. N 52