ПРИКАЗ ФФОМС от 26.04.2006 N 52 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СРЕДСТВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ"
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
| | | КОДЫ |
| | | Форма по ОКУД | |
| | за __________ 200_ г. | Дата | |
| | (месяц) | | |
| Учреждение здравоохранения | | по ОКПО | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма собственности | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Периодичность: | ежемесячно, 10 числа | по ОКУД | |
| Единица измерения: | руб. | по ОКЕИ | |
| Наименование показателей | Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода | Сумма поступивших от ТФОМС средств на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | Сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (2 + 3 - 5) |
| за отчетный период | с начала года | за отчетный период | с начала года |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Дополнительная оплата амбулаторно - поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | | | | | | |
| Руководитель | | | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
| М.П. | | | | |
| | Главный бухгалтер | | | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
| | "__" __________________ 200_ г. | | | |
| | (дата составления) | | | |
| | | | | |
| | (Фамилия и N телефона исполнителя) | | | |
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 26 апреля 2006 г. N 52