| | Страница налоговой декларации N | | | |
| | | | |
| | | | Форма 1151059 | |
| | | | | |
| | ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Раздел IV. Сведения о физическом лице | |
| Стр. | | | | | | | | | | | | |
| | Номер контактного телефона: | | |
| 64 | код | | | | | | телефон | | | | | | | | факс | | | | | | | |
| | | |
| | | |
| 65 | Фамилия, имя, отчество физического лица | | |
| | | | |
| 66 | Должность (для руководителя или главного бухгалтера) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| 67 | Дата рождения <***> | | |
| | | | |
| 68 | Место рождения <***> | | |
| | | | |
| 69 | Пол <***> | муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком Х) | |
| | | |
| 70 | Гражданство <***> | | |
| | | | |
| | Вид документа, удостоверяющего личность: | |
| 71 | Документ | | | код | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 72 | Серия | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 73 | Номер | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 74 | Дата выдачи | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Адрес места жительства в Российской Федерации: | |
| | | |
| 75 | Почтовый индекс | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 76 | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | | | | | | | | |
| 77 | Район | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 78 | Город | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 79 | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 80 | Проспект, улица, переулок и т.д. | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 81 | Номер дома (владения) | | корпуса (строения) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 82 | офиса (квартиры) | | | | |
| | | | |
| 83 | Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | <***> Не заполняется для руководителя и главного бухгалтера организации, крестьянского (фермерского) хозяйства. | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| | | | | | | | | | | | 2 | 0 | | | | | | |
| | | (подпись) | цифрами: | день, | | месяц, | | год | | | | |
| | | |