| Расчет суммы платы |
| | по объекту негативного воздействия |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Регистрационный номер объекта негативного воздействия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Раздел 2. Выбросы вредных веществ в атмосферный воздух передвижными объектами |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Наименование показателей | Код строки | Значение показателей |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Разрешение на выброс | 010 | от | | | | | | | | | | | N | | |
| | | | | | | |
| | Срок действия | 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | цифрами: день, месяц, год | | | |
| | N | | | Вид топлива | 030 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Категория автомобильной техники выброс | 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Экологический класс автомобильной техники | 050 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Норматив выброса | 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Фактическое количество израсходованного топлива | 070 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Единица измерения | 080 | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Норматив платы: | 090 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Коэффициент экологической значимости | 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дополнительный коэффициент 2 | 110 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дополнительный коэффициент 1,2 | 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Коэффициент, учитывающий инфляцию | 130 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Сумма платы: | 140 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (подпись) | | | | | | цифрами: день, месяц, год | | | | | |