ПРИКАЗ ФФОМС N 78, ФСС РФ N 162 от 17.07.2006 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 МАЯ 2006 Г. N 53/102 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФОНДУ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ЗА ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ, ОПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

ТФОМС
	(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес
	(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС России
	(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно - поликлинического учреждения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Сумма оплаченных счетов (руб., коп.)	Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Сумма оплаченных счетов (руб., коп.)	Номер	Дата	Сумма (руб., коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8


ИТОГО:	X	X	X		X	X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.