| Представляется в | | | |
| | | (указывается наименование налогового органа по месту учета резидента) | |
| Адрес налогового органа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по месту учета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| резидента | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1. Сведения о юридическом лице-резиденте
|
| 1.1. Полное | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| наименование | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1.2. Основной | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| государственный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1.3. Идентификационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налогоплательщика | | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | |
| (ИНН)/код причины | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| постановки на учет (КПП) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1.4. Адрес места | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| нахождения | | | |
| | | | |
| | | (указывается почтовый индекс, страна, субъект федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владение), корпус (строение), офис) | |
2. Сведения о физическом лице-резиденте, физическом лице-резиденте - индивидуальном предпринимателе |
| 2.1. Фамилия, имя, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| отчество | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2.2. Адрес места | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| жительства | | | |
| | | | |
| | | (указывается почтовый индекс, страна, субъект федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владение), корпус (строение), квартира) | |
| 2.3. Идентификационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налогоплательщика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН) | | (заполняется при наличии) | | | | | | | | | |
| 2.4. Основной государственный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| записи о государственной | (заполняется индивидуальным предпринимателем) | | | | | | |
| регистрации индивидуального | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| предпринимателя (ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2.5. Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2.6. Место рождения | | |
| | | | |
| | | (указывается страна, субъект федерации, район, город (населенный пункт)) | |
| 2.7. Документ, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
удостоверяющий
| | | |
| личность | | (указывается вид документа) | |
| | | серия | | N | | |
| | | выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | (указывается, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность) | |
| 3. Сведения об иностранном банке |
| 3.1. Наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| банка, расположенного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| за пределами | | | |
| территории Российской | (заполняется буквами латинского алфавита) | |
| Федерации, в котором | |
| открыт (закрыт) счет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (вклад) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.2. БИК или CODE | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (SWIFT) | | |
| | | | |
| 3.3. Полный адрес | | |
| | | | |
| | | (заполняется буквами латинского алфавита) | |
| 3.4. Страна места | | |
| нахождения | | | |
| | | (заполняется буквами латинского алфавита) | |
| 4. Сведения о счете (вкладе) в иностранном банке |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.1. Счет (вклад) N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.2. Дата открытия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
счета (вклада)
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (не заполняется при уведомлении о закрытии счета (вклада)) | | | |
| 4.3. Дата закрытия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
счета (вклада)
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (не заполняется при уведомлении о открытии счета (вклада)) | | | |
| 4.4. Дата и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| договора банковского | | | | | | | | | | | | | | | |
| счета (вклада) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |