| 1. | Полное наименование | |
| 2. | Страна регистрации (инкорпорации) | |
| 3. | Дата создания | |
| 4. | Дата регистрации | |
| 5. | Регистрационный номер | |
| 6. | Наименование регистрирующего органа | |
| 7. | Цели и виды деятельности: | |
| 7.1. | |
| 7.2. | |
| 7.3. | |
| 7.4. | |
| 7.5. | |
| 8. | Адрес (место нахождения) | |
| 9. | Контактный телефон |
| 9.1. | Код города | | | | | | | 9.2. Телефон | 9.3. Факс |
| 10. | Данные о руководителе организации |
| 10.1. | Фамилия | |
| 10.2. | Имя | |
| 10.3. | Отчество (при наличии) | |
| 10.4. | Дата рождения | |
| 10.5 | Гражданство | |
| 11. | Вид и данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации, его место жительства |
| 11.1. | Вид документа | |
| 11.2. | Номер документа | |
| 11.3. | Кем и когда выдан | |
| 11.4. | Страна места жительства | |
| 11.5. | Адрес места жительства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Заявитель | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) | |