| ВОДИТЕЛЬ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (фамилия, имя, отчество) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| телефон | | | | - | | | | | | | |
(место жительства) | | | | | | | код | | | номер |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: | | да | | нет |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Водительское удостоверение: | серия | | | | | | номер | | | | | | | категория | A | B | C | D | E |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ненужное зачеркнуть |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Протокол об административном правонарушении | | Определение о возбуждении дела об административном правонарушении |
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Постановление по делу об административном правонарушении | | Постановление-квитанция о наложении административного штрафа |
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Страховой полис: | серия | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (наименование страховой компании, оформившей страховой полис) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: | | | | | | | | | гос. рег. знак | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | (марка, модель) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
VIN | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Принадлежит: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
В результате ДТП повреждено: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |