| Опись предъявляемых _______________ для погашения векселей серии | |
| | | | | | | (Ф.И.О. векселедержателя полностью) | | | | | | | |
| ___ - АПК со сроком погашения не ранее 31 августа ____ года | |
| | | | | | | | | | | | | | | (тыс. деноминированных рублей) | |
| Субъект Российской Федерации | Наименование банка | Свободные векселя | 10 | 50 | 100 | Всего | Примечание |
| | | Номер | Номинал | Кол-во | Общая сумма | Номер | Колво | Общая сумма | Номер | Колво | Общая сумма | Номер | Кол-во | Общая сумма | Кол-во | Сумма | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого по банку | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по субъекту Российской Федерации | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Всего по предъявленным векселям | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | (Ф.И.О. векселедержателя | | | | (подпись) | | (дата) | | | | | |