ПРИКАЗ ФФОМС от 29.12.2005 N 130 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ N ЕСО-ТФОМС И N СВ-ТФОМС"
Форма N СВ-ТФОМС СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС
| Представляют | Сроки представления | | Форма N СВ-ТФОМС |
| Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: | в течение 30 дней
по окончании отчетного квартала | Утверждена
Приказом ФОМС
от 29.12.2005 N 130 |
| в электронном виде и почтой Федеральному фонду обязательного медицинского страхования |
| месячная |
| Территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
| |
| (наименование субъекта Российской Федерации) |
| Наименование показателя | код стр. | Количество |
| 1 | 2 | 3 |
| Зарегистрировано страхователей на ОМС неработающего населения: | 100 | |
тыс. рублей с одним десятичным знаком
| Наименование показателя | код стр. | С начала года | За отчетный квартал |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Остаток задолженности на начало года | 110 | | / |
| |
| в т.ч. пени, штрафы | 111 | | / |
| Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС: | 120 | | |
| Начислено пеней и штрафов: | 130 | | |
| Поступило на ОМС неработающего населения всего: | 140 | | |
| в т.ч. | | | |
| - страховые взносы на ОМС неработающего населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160): | 141 | | |
| - недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (код 395 1 02 02070 09 0000 160) | 142 | | |
| Остаток задолженности на конец отчетного периода: | 150 | | / |
| |
| в т.ч. пени, штрафы | 151 | | / |
| Справочно: | | | |
| количество обращений в арбитражный суд | 160 | | |
| сумма недоимки и пеней по страховым взносам на ОМС неработающего населения, взысканная в судебном порядке (тыс. руб.): | 161 | | |
| "__" __________ 200_ года | Исполнительный директор |
| (дата составления) | Главный бухгалтер |
| | |
| Исполнитель | |
| телефон | |
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 29 декабря 2005 г. N 130