ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 07.07.2006 N 527 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ"

Форма N 025/у-ВМП ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП

		Медицинская документация
(Наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (ОУЗ))		Учетная форма N 025/у-ВМП
		Утверждена Приказом
		Минздравсоцразвития России
		от 7 июля 2006 г. N 527

Код ОГРН

Код ОКПО

Код территории по ОКАТО


(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)


ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N		Дата

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ОУЗ)

СНИЛС

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.

2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

серия

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Житель: 1 - город

2 - село

9. Социальный статус:

1 - дошкольник

1.1.- организован

1.2. - неорганизован

, 2 - учащийся

3 - работающий

4 - неработающий

5 - пенсионер

6 - военнослужащий

код

7 - член

семьи военнослужащего

8 - БОМЖ

10. Инвалидность:

1 - I гр.

2 - II гр.

3 - III гр.

4 - ребенок-инвалид

5 - инвалид с

детства

6 - степень ограничения трудовой деятельности -

11. Нуждается в ВМП 1 - первично

2 - повторно

12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10

ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)

1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично -

повторно - 2

Дата

1.2. Профиль ВМП (код) 1 -

вид ВМП (код) 2 -

1.3. ФСМУ ________________________________________

код (ОГРН)

1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

ФСМУ 2 -

1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ

Подпись

ЭТАП II (Заполняется ФСМУ)

2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ

2.2. Заключение Комиссии ФСМУ:

нуждается в ВМП 1 -

не нуждается в ВМП 2 -

Дата

2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ

2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

ОУЗ 2 -

2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЭТАП III (Заполняется ОУЗ)

3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ

3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд

3.3. Нуждается в сопровождении

1 - да

2 - нет

3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

ФСМУ 2 -

3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ

Подпись

ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ)

4.1. Дата обращения больного в ФСМУ

4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 -

госпитализация отсрочена 2 -

отказ в госпитализации 3 -

причина (код) отказа (отсрочки) (код) - 4

Дата принятия решения от госпитализации -

4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

ОУЗ 2 -

4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЭТАП V (Заполняется ФСМУ)

5.1. Вид оказанной ВМП

Код

5.2. Заключительный диагноз

Код по МКБ-10

5.3. Дата выписки

5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии

5.5. Общая стоимость
лечения в соответствии
с нормативами финансовых
затрат по профилю ВМП-1

5.6. Рекомендации повторного курса ВМП:

нуждается 1 -

не нуждается 2 -

5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ)

6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 -

выписной эпикриз предъявлен 2 -

повторно включен в лист ожидания 3 -

6.2. Дата направления сведений ГРСФБ

6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ

6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ)

Причина снятия:

1 - завершение лечения

2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по

медицинским показаниям

3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения

(интернат, хоспис и т.п.)

4 - по иным причинам

5 - смерти больного

6.5. Ответственное лицо

Подпись

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527