ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"



ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ТАЛОНА N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА


Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
линия отреза
Заполняется
в случае
рождения
двойни и
более
детей 		Сведения о втором и последующих детях:
8.1. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.1. Номер полиса 11.1. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
8.2. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.2. Номер полиса 11.2. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
8.3. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.3. Номер полиса 11.3. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ПЕЧАТЬ ЛПУ