ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 N 701 (ред. от 08.05.2009) "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"



ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА


о
с
у
щ
е
с
т
в
л
я
ю
щ
и
м

д
и
с
п
а
н
с
е
р
н
о
е

н
а
б
л
ю
д
е
н
и
е

р
е
б
е
н
к
а
 ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
(на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)		Б 0000000
1. Кем выдан
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
2. Дата выдачи . .
3. Ф.И.О. матери
(полностью)
5. Номер полиса ОМС матери
4. СНИЛС - -
матери
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды
7. Дата рождения . .
ребенка (дата родов)
8. Ф.И.О. ребенка
(полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
9. Номер полиса ОМС ребенка
10. Наименование ЛПУ
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
11. Период диспансерного с . . по . .
наблюдения ребенка:
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ПЕЧАТЬ ЛПУ