| | | | | | | |
| Наименование (ФИО) поставщика (код строки 010) | | | | |
| ИНН поставщика (код строки 020) | | | | |
| КПП поставщика (при наличии) (код строки 030) | | | | |
| N свидетельства поставщика (код строки 040) | | | | |
| | | | | | | |
| Код строки 050 | | | | | | |
| Вид подакцизного товара | Код вида подакцизного товара | Итого объем прямогонного бензина в натуральном выражении (тонн) | | | |
| Прямогонный бензин | 650 | | | | |
| | | | | | |
| Код строки 060 | | | | | | |
| Номер счета-фактуры | Дата счета-фактуры (указать цифрами число, месяц, год)
| Объем прямогонного бензина, указанный в счете-фактуре (тонн) | | | |
| 1 | 2 | 3 | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |