| | | | | | | | |
| Наименование организации/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (код строки 010) | | | | К П П | | И Н Н | |
| | | | |
| | | | |
| ИНН поставщика (код строки 020) | | | | | | | |
| КПП поставщика (код строки 030) (заполняется по организациям и обособленным подразделениям организации) | | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| N свидетельства поставщика (код строки 040) | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Итого по видам нефтепродуктов: | | | | | | |
| Вид подакцизных товаров (нефтепродуктов) | Код строки | Код вида подакцизных товаров (нефтепродуктов) | Объем нефтепродуктов, полученных в налоговом периоде от поставщика (тонн) | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Бензин автомобильный с октановым числом до "80" включительно | 050 | 610 | | | | | | С т р. | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Бензин автомобильный с иными октановыми числами | 060 | 620 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Дизельное топливо | 070 | 630 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Моторные масла для дизельных и (или) карбюраторных (инжекторных) двигателей | 080 | 640 | | | | | Ф о р м а
п о
К Н Д | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Прямогонный бензин | 090 | 650 | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Код строки 100 | | | | | | | | |
| Вид подакцизных товаров (нефтепродуктов) | Код вида подакцизных товаров (нефтепродуктов) | Номер счета-фактуры, выставленного поставщиком, по полученным объемам нефтепродуктов | Дата счета - фактуры | Объем нефтепродуктов, полученных в налоговом периоде от поставщика (тонн) | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | 1 | | | | |
| | | | | | | | 1 | | | | |
| | | | | | | | 5 | | | | |
| | | | | | | | 1 | | | | |
| | | | | | | | 0 | | | | |
| | | | | | | | 3 | | | | |
| | | | | | | | 9 | | | | |
| | | | | | | | | | | | |