| | Штрих-код | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | ИНН | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 52011061 | | | КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 1 | 1 | |
| | | | | | | Раздел | 00003 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Показатели | Код строки | Объекты налогообложения | |
| Игровые столы, всего | Игровые автоматы | Кассы тотализаторов | Кассы букмекерских контор | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе (единиц): | Х | Х | Х | Х | Х | |
| на начало налогового периода | 010 | | | | | |
| установлено до 15 числа | 020 | | | | | |
| выбыло после 15 числа | 030 | | | | | |
| установлено после 15 числа | 040 | | | | | |
| выбыло до 15 числа | 050 | | | | | |
| на конец налогового периода | 060 | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |