| 1. | Наименование | |
| 2. | ИНН | |
| 3. | Юридический адрес: | |
| 4. | Задолженность по обязательным платежам | По данным ИФНС России _____ по _______ (указать наименование налогоплательщика) задолженность по обязательным платежам по состоянию на ____ составляет |
| Всего | | руб. |
| в т.ч.: |
| Основной долг | | руб. |
| пени | | руб. |
| штрафы | | руб. |
| Основной долг, просроченный более чем на 3 месяца | | руб. |
| 5. | Акт сверки с налогоплательщиком (при наличии разногласий указать, какие есть разногласия): | | |
| 6. | Оспаривание должником размера задолженности и мер принудительного взыскания задолженности | | руб. |
| 7. | Сумма задолженности, обеспеченная мерами по взысканию задолженности в соответствии со ст. 47 НК РФ | | руб. |
| 8. | Сумма реструктуризированной задолженности по обязательным платежам | | руб. |