| | | | Отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации | |
| | Руководителю | | | | | |
| | | (наименование территориального органа | | | |
| | | | | | | |
| | | ФМС России) | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| УВЕДОМЛЕНИЕ | | | (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного | |
| о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица | | | |
| без гражданства в Российской Федерации | | | | | | |
| | | | гражданина или лица без гражданства) | |
| Я, | | | | | | | | | , |
| | (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного | | | имеющий документ, удостоверяющий личность, | |
| | гражданина или лица без гражданства) | | | | |
| | , | | | | | |
| уведомляю | | | | | | (наименование документа, удостоверяющего личность иностранного | |
| | (наименование территориального органа ФМС России) | | | |
| о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие сведения: | | | | | | |
| | | гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской | |
| | | | |
| 1) место проживания | | | | | | | | | |
| | (почтовый индекс, адрес места проживания | | | Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан) | |
| | иностранного гражданина | | | |
| | ; | | и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть) | |
| или лица без гражданства в Российской Федерации) | | | |
| | | | |
| 2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть) | | | | | | |
| | | (серия и номер документа, когда и каким территориальным | |
| | | |
| | | | | , |
| | | | органом ФМС России выдан) | |
| Дата (месяц и год) | Место работы, должность | Адрес места работы | | | подал в | | | |
| прием | увольнение | | | | (указывается наименование территориального органа | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | ФМС России) | |
| | | | | | | уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации. | |
| | | | | | | |
| | | | | | | Уведомление принял | | |
| 3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть) | | | | (должность, фамилия, инициалы | |
| | | | | | |
| Государство выезда | Срок пребывания | | | уполномоченного должностного лица территориального органа | |
| | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи) | |
| | | | | | | |
| | | | | | | "__" _______ 200_ г. | | |
| | | | | | | | | (подпись должностного лица, принявшего уведомление) | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации | |
| |
| | | | | | | | | | |
| 4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации) | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Подтверждаемый источник дохода | Размер дохода | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы: | | | | | | |
| 1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый | | | | | | |
| Российской Федерацией в этом качестве, | | | | | | | | |
| | | (наименование документа, номер, серия | | | | | | |
| | | (при наличии), | | | | | | |
| | | | ; | | | | | |
| дата выдачи и кем выдан) | | | | | | |
| 2) разрешение на временное проживание | | | ; | | | | | |
| | | (номер, серия, дата выдачи и кем выдано) | | | | | | |
| 3) вид на жительство | | | ; | | | | | |
| | | (номер, серия, дата выдачи и кем выдан) | | | | | | |
| 4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению | | | | | | |
| (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, | | | | | | |
| временно проживающим в Российской Федерации): | | | | | | | |
| | | | (наименование документов, | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы) | | | | | | |
| | . | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | (подпись иностранного гражданина или лица без гражданства) | | (инициалы, фамилия иностранного гражданина или лица без гражданства) | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Уведомление принял | | | | | | | | |
| | | (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | . | | | | | |
| или работника организации федеральной почтовой связи) | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| "__" ____________ 200_ г. | | | | | | | | |
| | | (подпись должностного лица, | | | | | | |
| | | принявшего уведомление) | | | | | | |