| УДОСТОВЕРЕНИЕ | "Дубликат" | | | Предъявитель удостоверения имеет | |
| | | | | м.п. | | | право на меры социальной | |
| | участника ликвидации | | | поддержки, установленные | |
| | последствий катастрофы | | | Законом Российской Федерации | |
| | на Чернобыльской АЭС в 19__ г. | | | "О социальной защите граждан, | |
| | | | | подвергшихся воздействию радиации | |
| | Серия Р N ___ | | | вследствие катастрофы на | |
| | | | | | | | | Чернобыльской АЭС" | |
| | | | Фамилия | | | | | |
| | | | | | | | | УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО | |
| | фото | | Имя | | | | | И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ | |
| | | | | | | | | ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | |
| | 3 х 4 см | | Отчество | | | | | |
| | | | | | | | | (орган, выдавший удостоверение) | |
| | | | Личная подпись | | | | | |
| | | | | | | | | (должность) | |
| | | | Дата выдачи | | | | |
| | | | "__" ______ 20__ г. | | | (Ф.И.О., подпись руководителя | |
| | | | | | | | | (заместителя руководителя) | |
| | | | | | | | | органа) | |
| | | | | | | | | | |
| | | | М.П. | | | М.П. | |