| Код стр. | Наименование статей | ВСЕГО пособия по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию | В т.ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию и не подлежащим обязательному социальному страхованию |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода | | |
| 2 | Получено средств от регионального отделения ФСС РФ в отчетном периоде | | |
| 3 | Израсходовано средств на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком (стр. 4 + 6) | | |
| 4 | ежемесячное пособие по уходу за первым ребенком | сумма | | |
| 5 | кол-во выплат | | |
| 6 | ежемесячное пособие по уходу за вторым и последующим ребенком | сумма | | |
| 7 | кол-во выплат | | |
| 8 | Расходы на пересылку и доставку пособий | | X |
| 9 | Всего расходов (стр. 3 + 8) | | |
| 10 | Возвращено в региональное отделение ФСС РФ | | |
| 11 | Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (стр. 1 + 2 - 9 - 10) | | |